مقدمه

کمبود ويتامين A يکي از مهمترين مشکلات تغذيه اي در کشورهاي در حال توسعه است.بر اساس برآوردهاي سازمان جهاني بهداشت ، 8/2 ت 3 ميليون کودک زير 5 سال از علائم باليني کمبود ويتامين A ( گزروفتالمي يا خشکي چشم ) رنج مي برند و 251 ميليون کودک دچار تحت باليني ( Subclinical) متوسط و شديد هستند . هر سال 500 هزار کودک زير 5 سال به دليل کمبود ويتامين A در معرض خطر نابينائي قرار دارد.

کمبود ويتامين A در ايران :

نتايج بررسي کشوري سلامت و بيماري که در سال 1378 انجام شد نشان داده است که 5/2 درصد جمعيت 2 سال به بالا در کل کشور مبتلا به شبکوري هستند. بر اساس معيار پيشنهادي سازمان جهاني بهداشت، در جامعه اي که 1 درصد کودکان 2 تا 6 ساله آن دچار شبکوري باشند کمبود ويـتامين A به عنوان يک مشکل بهداشتي در آن جامعه محسوب مي شود . بنابراين با توجه آمار بررسي سلامت و بيماري مي توان گفت که کمبود ويتامين A در کشور ما به عنوان يک مشکل بهداشت عمومي مطرح است.

جدول1: درصد شيوع شبکوري بر حسب سن و جنس

                    منبع: طرح ملي بررسي سلامت و بيماري در ايران ، سال 1378

جدول2: درصد شيوع شبکوري بر حسب سن و به تفکيک شهر و روستا

                   منبع: طرح ملي بررسي سلامت و بيماري در ايران ، سال 1378

کلياتي درباره ويتامين A

ويتامين A از ويتامين هاي محلول در چربي است . در واقع اين ويتامين شامل يک سري ترکيبات شيميائي با فعاليت بيولوژيک مشابه است.فرم فعال اين ويتامين که فقط در منابع حيواني يافت ميشود " رتينول" ناميده مي شود.کاروتينوئيدها يا رنگدانه هاي زرد، نارنجي ةا قرمز موجود در گياهان پيش سازهاي ويتامطن A تبديل مي شوند. مهمترين آنها بتاکاروتن است که در تمام گياهان زرد مثل زردک، هويج، فلفل زرد و قرمز ، کدو تنبل ، کدو حلوائي و ميوه هائي مثل هلو ، آلو ، زردآلو، انبه، موز، طالبي ، خرمالو، نارنگي وجود دارد. ويتامين A  و بتاکاروتن براي جذب به چربي نياز دارند.تقريبا 90 درصد ويتامين A موجود در بدن در کبد ذخيره مي شود . اين ذخيره بتدريج افزايش مي يابد و در بزرگسالي به حداکثر خود مي رسد. بنابراين تغييرات موقتي در دريافت ويتامين A نمي تواند منجر به کمبود شود. ولي اگر دريافت براي 6 ماه بسيار کم باشد خطر بروز کمبود افزايش مي يابد. بنابراين کمبود ويتامينA زماني ظاهر مي شود که دريافت و يا ذخائر کبدي به حدي کاهش يابد که قادر به تامين نياز بدن نباشد. شايعترين علت کمبود ويتامين A دريافت ناکافي مواد غذائي از اين ويتامين است.کمبود همچنين مي تواند ناشي از اختلال در جذب تبديل و استفاده از ويتامين در بدن باشد. اين حالت در شرايطي که موارد ابتلا به عفونت و بيماري زياد و يا مصرف چربي و روغن و يا پروتئين در رژيم غذائي کم باشد ، اتفاق مي افتد.

نقش ويتامين A در حفظ سلامت

1- نقش ويتامين A در بينائي بسيار حائز اهميت است. چنانکه اولين علائم باليني کمبود اين ويتامين اختلال ديد هنگام تاريکي و يا شب کوري است. با ادامه اين کمبود ضايعات چشمي بيشتر شده و به صورت خشکي چشم ، ضعف قرينه ، بروز زخم در چشم و در نهايت نابينائي ظاهر مي شوند. به اين تظاهرات چشمي به طور کلي " گزروفتالمي" گفته مي شودو کمبود ويتامين A شايعترين علت کوري در کودکان کشورهاي در حال توسعه محسوب مي شود.

2- ويتامين A براي رشد ونمو بافتهاي نرم لازم است . همچنين براي نمو استخوان و سلولهاي تشکيل دهنده ميناي دندان ضروري مي باشد.
3- در حفظ ساختمان طبيعي سلولهاي پوششي نيز ويتامين A نقش دارد. در صورت کمبود اين ويتامين سلولهاي توليد کننده ماده سخت کراتين ، جايگزين سلولهاي توليد کننده ماده نرم موکوس مي شوند و اين امر موجب خشکي بافت مي شود . با تجويز ويتامين A اين فرآيند قابل برگشت است.
4- بسياري از بافتهاي پوششي موانع مهمي در مقابل عفونت هستند. به دنبال کمبود ويتامين A و اختلال در ساختمان اين بافتها ، مقاومت در مقابل عفونت کاهش مي يابد.
5- گاهي کمبود ويتامين Aبا کم خوني فقر آهن همراه است. درچنين شرايطي براي درمان کم خوني علاوه برآهن ويتامين A نيز بايد تجويز شود. مکانيزم عمل اين تداخل هنوز روشن نيست. ممکن است کمبود ويتامين A با جذب، انتقال يا ذخيره آهن تداخل پيدا کند و يا بطور مستقيم در خونسازي نقش داشته باشد.
6- تحقيقات اپيدميولوژيک در سطح جهان نشان داده است که مصرف غذاهاي حاوي ويتامين هاي آنتي اکسيدان مثل ويتامين C ، ويتامين E ، و بتاکاروتن احتمال ابتلا به بعضي از بيماريها مثل بعضي از سرطانها ، بيماريها قلبي و عروقي و ابتلا به آب مرواريد را کاهش مي دهد.

چه عواملي موجب کمبود ويتامين A مي شوند؟

- افزايش نياز به ويتامين A در دوران رشد: در دوران رشد کودکي و نوجواني به علت افزايش سرعت رشد نياز به ويتامين A افزايش مي يابد. در دوران بارداري و شير دهي نيز در صورتي که دريافت ويتامين A کافي نباشد کمبود ويتامين A به سرعت ظاهر مي شوند.
- مصرف ناکافي منابع غذائي ويتامين A: در صورتي که در برنامه غذادي روزانه از منابع غذائي ويتامين A  در غذاهاي حيواني و پيش ساز ويتامين A ( بتاکاروتن) که در سبزيها و ميوه هاي سبز، زرد، و نارنجي وجود دارد استفاده نشود بدن با کمبود ويتامين A مواجه مي شود.
- ابتلا مکرر به بيماريهاي عفوني و انگلي: بيماريهاي عفوني و انگلي موجب بي اشتهايي شده و به اين دليل دريافت مواد مغذي از جمله ويتامين A کاهش مي يابد. بنابراين کودکان و دانش آموزاني که به طور مکرر دچار بيماريهاي عفوني مي شوند در معرض کمبود ويتامين A قرار دارند.

چه افرادي در معرض خطر کمبود ويتامين A قرار دارند؟

- کودکان 6 ماهه تا 6 ساله : زيرا با توجه به رشد سريع نياز آنان به ويتامين A افزايش يافته و از سوي ديگر به دليل ابتلا به بيماريهاي عفوني و کاهش اشتها ميزان دريافت و جذب ويتامينA در آنان کاهش مي يابد.
- کودکان و دانش آموزان مبتلا به سوء تغذيه و يا بيماريهاي عفوني مثل اسهال و سرخک
- شيرخواران مادران مبتلا به کمبود ويتامين A
- افراد ساکن در مناطق کمبود ويتامين A
- نوزادان با وزن کمتر از 2500 گرم
- کودکان و دانش آموزان کم درآمد
- مادران باردار و شيرده

منابع ويتامين A :

منابع حيواني:

- روغن کبد ماهي که غني ترين منبع ويتامين A است و معمولا به صورت داروئي مصرف مي شود.
- جگر حيوانات مثل گاو، گوساله ، گوسفند، و مرغ منبع خوب ويتامين A محسوب مي شوند.
- کره ، پنير، شير، زرده تخم مرغ که منبع متوسط هستند.

منابع گياهي :

- سبزي هاي برگي شکل سبز تيره مثل اسفناج ، برگ چغندر، برگهاي تيره رنگ کاهو .
- سبزي هاي زرد و نارنجي مثل هويج، کدو حلوائي و فلفل قرمز.
- ميوه هاي زرد و نارنجي مثل طالبي ، زردآلو ، انبه، خرمالو، هلو، آلو، انگور، موز، خربزه، طالبي و نارنگي.

راههاي پيشگيري و کنترل و کمبود ويتامين A :

- تغذيه کودکان با شير مادر ( شير مادر از منابع خوب ويتامين A براي کودکان زير 2 سال به شما مي رود)
- استفاده از منابع غذائي ويتامين A در برنامه غذائي روزانه
- شستشو و ضدعفوني کامل سبزيها براي جلوگيري از آلودگي هاي انگلي
- شستن کامل دست ها با آب و صابون قبل از تهيه و مصرف غذا و پس از هر بار اجابت مزاج براي جلوگيري از ابتلاء به آلودگي هاي انگلي.
- استفاده از آب آشاميدني سالم و توال بهداشتي
- توزيع مکمل خوراکي ويتامين A به افراد در معرض خطر که به سه روش زير انجام مي گيرد:

1- توزيع مکمل ويتامين A با دوز بالا( مگادوز)

در مناطقي که ميزان ابتلا به بيماريهاي اسهالي و عفونت هاي دستگاه تنفسي و مرگ و مير ناشي از آنها زياد است ، کودکان در معرض خطر کمبود ويتامين A قرار دارند . در اين مناطق  به کليه کودکان زير 6 سال هر 6 ماه يکبار مگادوز ويتامين A داده مي شود. اين مقدار نياز 6 ماه کودک به ويتامين A را تامين مي کند. اين مکملها حاوي 100 هزار واحد ويتامين A براي کودکان 11-6 ماه و 200 هزار واحد ويتامين A براي کودکان 59-12 ماه مي باشد.

2- توزيع يک مرحله اي مکمل ويتامين A با دوز بالا

کودکان مبتلا به سوء تغذيه شديد يا عفونتهاي دستگاه تنفسي ، سرخک، اسهال در زمان بيماري بايد يک مگادوز ويتامين A دريافت کرده باشد ، فاصله دريافت اين دوز اضافي مکمل با دوز قبل بايد بيشتر از يک ماه باشد.ضمنا در مناطقي که کمبود شديد ويتامين A وجود دارد به کليه مادران نيز در فاصله کمتر از 8 هفته پس از زايمان يک دوز بالاي مکمل ويتامين A داده ميشود.

3- مکمل ياري کليه کودکان زير 2 سال و زنان باردار با دوز کم

درمناطقي که کمبود ويتامين A شديد نيست ، معمولا بخش بهداشت با توجه به دستورالعمل هاي ملي ميزان مطلوبي از ويتامين A را که توسط کميته هاي علمي تعيين شده است به دو گروه زير توصيه مي کند. اين برنامه در کشور ما به صورت زير مي باشد:

- مکمل ياري روزانه با قطره ويتامين A+D و يا مولتي ويتامين به ميزاني که روزانه 1500 واحد ويتامين A  و 400 واحد ويتامين D را تامين کند. برنامه مکمل ياري از روز پانزدهم پس از تولد تا حداقل يکسالگي و در مناطقي که کمبود ويتامين A بيشتر است تا پايان 2 سالگي بايد ادامه يابد.

- مکمل ياري روزانه کليه زنان باردار با کپسول مولتي ويتامين مينرال ( حاوي 5000 واحد ويتامين A) يا مکمل ياري يکبار در هفته با کپسول مولتي ويتامين تراپيوتيک ( حاوي 25000 واحد ويتامين A) که از پايان ماه چهارم بارداري شروع و تا انتهاي بارداري ادامه مي يابد.

چند توصيه براي پيشگيري از کمبود ويتامين A در دانش آموزان:

- اولين علامت کمبود ويتامين A کاهش قدرت ديد در تاريکي است که به آن شب کوري گفته مي شود و با پرسش از دانش آموز مي توان به وجود آن پي برد. در صورتي که دانش آموزي از کاهش قدرت ديد در تاريکي شکايت مي کند در معرض خطر کمبود ويتامين A قرار دارد با تجويز پزشک مکمل ويتامين A مصرف نمايد.

- کمبود ويتامين A به علت مختل نمودن سيستم ايمني، موجب کاهش مقاومت بدن شده و در نتيجه دانش آموز بطور مکرر به بيماري مبتلا مي شوذ. ابتلاء مکرر به بيماريها و طولاني بودن دوره بيماري و کاهش سرعت رشد از علائم کمبود ويتامين A است. در اين موارد مراقبين بهداشت و معلمين بايد توصيه هاي تغذيه اي ذيل را به دانش آموز و والدين او ارائه نمايند.

- در برنامه غذائي روزانه از منابع غذائي ويتامين A مثل شير و لبنيات ، زرده تخم مرغ، کره و سبزيها و ميوه هاي سبز تيره ، زرد و نارنجي مثل اسفناج ، برگهاي تيره کاهو، هويج ، کدو حلوائي ، هلو ، آلو، زرد آلو ، خرمالو ، نارنگي ، موز ، انگور ، انبه ، .... استفاده شود. استفاده از هويج خام رنده شده در سالاد و يا بشکل پخته شده در کنار غذا مقداري از ويتامين A مورد نياز روزانه را تامين مي کند.